| ◆あなたの情報をご記入ください *ジェイエスティの個人情報保護方針 |
| ・お名前 * |
例）宮崎 賢一 |
| ・ふりがな * |
例）みやざき けんいち |
| ・性別 |
男 女 |
| ・年齢 |
才 （半角英数） |
| ・ご職業 |
学校名／会社名 |
| ・メールアドレス* |
（半角英数） 例） jst@jstgroup.com |
| メールアドレス（確認） |
※お手数ですが確認のため再度入力して下さい |
| ・郵便番号 |
（半角英数） 例）460-0008 |
| ・ご自宅住所 * |
|
| ・ご希望の連絡先 |
電話（自宅）
携帯電話
メール（パソコン） メール（携帯） ＦＡＸ |
| ◆選択した連絡先の電話番号をご記入ください。 |
| ・電話番号 |
（半角英数） 例）052-264-0300 |
| ・ＦＡＸ番号 |
（半角英数） 例）052-264-4007 |
| ・ＪＳＴを利用したことが・・・ |
ない ある |
・このホームページは何で
お知りになりましたか？ |
その他 |
| ◆留学資料請求に関してご記入ください。 |
| ・今回の資料請求は・・・ |
留学してみたいので、まず情報を集めたい。
何から始めたらいいのか分からないので相談したい。
自分に合ったプログラムを見つけたいから。
すでに行きたい学校、プログラムがあり、詳細が知りたい。
学校名／プログラム名 |
| ・出発予定日 |
年 月 頃 |
| ・留学は・・・ |
休暇を利用して 学校卒業後 学校を休学して
仕事を辞めて 近い将来に
その他 |
| ・留学期間 |
１週間 ２週間 ３週間 １ヶ月 ３ヶ月 ６ヶ月 １年 |
| ・留学の目的 |
語学研修 大学進学 中高生コース シニア留学
ファームステイ 先生宅でのホームステイ
語学研修＋アルファ ワーキングホリデー |
| ・ご希望の留学先 |
アメリカ カナダ イギリス オーストラリア ニュージーランド
アイルランド マルタ 中国
フランス スペイン イタリア ドイツ
その他
※未定の場合は「その他」欄に「未定」と記入していただければ構いません。 |
| ・ご希望の都市 |
|
| ・ご希望の滞在方法 |
ホームステイ 学生寮 特に希望なし |
| ・ご予算 |
円 特にない わからない（見当がつかない） |
| ・その他ご要望 |
例）留学中にサーフィンがしてみたい、暖かいところがいい・・・など
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